|
|
|
История болезни - Неврология (рассеянный склероз) |
|
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
им. акад. А.А. БОГОМОЛЬЦА
Кафедра Нервных Болезней
Зав. кафедрой - проф. Винничук В. П.
Преподаватель - ас.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x
Клинический диагноз: Рассеяный склероз цереброспинальная форма
III ст. , ремиттирующее течение , фаза обострения .
Куратор - студент IV курса
1 группы 3-го медицин-
ского факультета
Мыльников Павел Олегович
Время курации с 17.04.99
по 24.04.99
Киев - 1997
1. Паспортные данные.
Фамилия , Имя , Отчество : x
Возраст : 1936 ( 61 года ) . Пол : мужской
Семейное положение : женат .
Образование : среднее .
Профессия : электрик
Место жительства : г. Киев , Минский р-н.
Дата поступления в клинику : 18.03.1997
Диагноз при поступлении в клиннику: крестцовый ради-
кулит .
2. Жалобы больного .
Больной предъявляет жалобы на переодически возникающие боли в
нижних конечностях в области голеней , средней интенсивности. Так-
же шаткость походки , ощущение тяжести и утомляемость при дли-
тельной ходьбе, в положении лежа чувство жжения в дистальных отде-
лах нижних конечностей , уменьшение объема нижних конечностей.
Кроме этого больной отмечает преходящее снижение остроты зрения , ощущение нечеткости изображения , появление " сетки " перед глазами , нарушения почерка - которое связывает с наруше нием зрения.
3. Анамнез болезни .
Заболевание началось остро зимой 1996 года. На фоне полного здоровья появилось чувство онемения правой половины тела ( нижняя конечность до середины грудной клетки. При обращении в поликлинику по месту жительства , невропатологом был поставлен диагноз пояснично-крестцовый радикулит и назначено лечение ( диклофенак , плазмол , никотиновая кислота ) . Назначеное лечение оказало эф фект , симптомы заболевания исчезли полностью. 18 января 1997 года у больного возобновились симптомы заболевания - онемение обеих
нижних конечностей. Больной возобновил прием ранее назначенных
лекарственных средств , однако положительного эффекта лечение не
оказало. Кроме этого больной стал отмечать шаткость походки при
ходьбе , расстройства почерка , переодически возникающее снижение
остроты зрения , ощущение нечоткости изображения и появление "
пленки " пред глазами. Позже присоединилось чувство жжения в дис-
тальных отделах нижних конечностей в положении лежа. 18 марта 1997
года больной в плановом порядке , поступил на стационарное лече-
ние в отделение неврологии .
4. История жизни
Родилася и проживает в Киеве , в детстве жилищно - бытовые ус ловия и питание были удовлетворительными. Школу окончил в возрас-
те 17 лет , после окончания школы работал электриком на базаре . На
рабочем месте контакта с вредностями производства не имел.
В настоящее время жилищно - бытовые условия удовлетворительные,
питание рациональное сбалансированное . Материальная обеспечен-
ность средняя .
Вредные привычки-курит до пачки в день , алкоголь , никотин , мор-
EDucation Network 468х60
фин не употребляет.Туберкулез , болезнь Боткина , сифилис , бруце-
лез-отрицает . Аллергических реакций на лекарственные средства ,
пищевые продукты, а также на растительные субстраты не отмечает.Женат с 23 лет. Родственники и дети
здоровы , у отца наблюдались переходящие нарушения зрения. Психи-
ческие нервные болезни у себя и родственников отрицает.
5. Общее состояние
Общее самочувствие больного средней тяжести , положение в
постели активное. Выражение лица спокойное , осанка прямая , ходь-
ба не быстрая не уверенная. Рост 175 см. вес 68 кг. нормостеничес-
кий конституционный тип.
Кожные покровы бледно - розового цвета. Тургор кожи не изме-
нен , влажность кожи нормальная .
Видимые слизистые бледно - розового цвета. Подкожная клетчат-
ка развита умеренно , равномерно. Форма головы симметричная , нос
не искривлен. Разрез глаз по европеоидному типу , волосы не лом-
кие каштановые , ногти без видимых изменений. Лимфатические узлы
не изменены , безболезненные , не спаянные с окружающими тканями.
Степень развития мышц хорошая , тонус мышц сохранен. Отмечает-
ся некоторое снижение тонуса мышц нижних конечностей и гипотрофия
их.Костная система развита пропорционально , суставы - пассивные и
активные движения в полном объеме.
Дыхательная система :Дыхание свободное , проходимость носовой
полости не затруднена. Голос больного не изменен.
Грудная клетка нормостенической формы , обе половины грудной
клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно ,
лопатки прилегают к грудной клетке. В акте дыхания обе половины
грудной клетки участвуют одинаково . Частота дыхательных движе-
ний - 18 в минуту , тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное глубо-
кое.
При пальпации грудной клетки умеренная резистентность. Голосо-
вое дрожание не изменено , межреберные промежутки сглажены.
Сравнительная перкуссия грудной клетки выявила ясный легочной
звук над симетричными половинами грудной клетки
При топографической пер-
куссии :
нижняя граница легких левое легкое правое легкое
окологрудинная линия - 5-е ребро
среднеключичная - 6-е межреберье
передняя подмышечная 8-е ребро 7- е ребро
средняя подмышечная 9-е ребро 8-е ребро
задняя подмышечная 10-е ребро 9-еребро
лопаточная 11-е ребро 10-е ребро
околопозвоночная ост. отр. ост. отр.
12-го гр. 11-гогр.
позвонка позвонка
Высота стояния верхушек легких , поля Кренига :
левое легкое правое легкое
высота стояния
верхушек легких
спереди 4 см. 3 см.
сзади 3 см. 3 см.
поля Кренига 5см. 4 см.
Активная подвижность легких не изменена. Полулунное простран-
ство Траубе - ширина основания 6 см. высота 1.5 см.
Аускультативная картина : нормальное везикулярное дыхание
Бронхофония не изменена
Система кровообращения : Боли в области сердца (за грудиной)
не беспокоят , перебоев в работе сердца больной не отмечает .
Артериальный пульс одинаков на обеих руках , ритм правильный ,
частота пульса ( 78 уд. мин. ). Дефицита пульса не наблюдается ,
удовлетворительное наполнение , напряжение снижено. Величина ифор-
ма пульса средние. АД - 110/70 , верхушечный толчок пальпируется в
5-ом межреберье на 0,5 см. от среднеключичной линии , умеренно ре-
зистентный , нормальной силы , высокий , площадь 2 кв. см. , огра-
ниченный.
Перкуссия сердца :
Границы относительной тупости сердца .
правая - 1.5 см. от правого края грудины
верхняя - III-е ребро
левая - 0,5 см. от левой среднеключичной линии
поперечник сердца
1 2 3 4 ... последняя
|
|
|
|
 |
На сайте: |
, ,
|
